Spoednummer: 06 532 02 915

Aanvraag anticonceptie

  1. Voornaam(*)
    Ongeldige invoer
  2. Achternaam(*)
    Verplicht veld
  3. Geboortedatum(*)
    Verplicht veld
  4. Adres(*)
    Verplicht veld
  5. Postcode(*)
    Verplicht veld
  6. Woonplaats(*)
    Verplicht veld
  7. E-mailadres(*)
    Ongeldige invoer
  8. Telefoonnummer(*)
    Verplicht veld
  9. Mobiel(*)
    Verplicht veld
  10. Huisarts(*)
    Verplicht veld
  11. Lengte(*)
    Ongeldige invoer
  12. Gewicht(*)
    Ongeldige invoer
  13. BSN-nummer
    Ongeldige invoer
  14. Welke soort anticonceptie heeft je de voorkeur?
    Ongeldige invoer
  15. En waarom?(*)
    Ongeldige invoer
  16. Welke anticonceptie heb je in het verleden al gebruikt? (welke anticonceptie, wanneer en wat waren de ervaringen en/of bijwerkingen)?(*)
    Ongeldige invoer
  17. Wat zijn je verwachtingen t.a.v. de gewenste methode en bijwerkingen?(*)
    Ongeldige invoer
  18. Cyclus

  19. Ben je al eens bevallen?(*)
    Ongeldige invoer
  20. Zo ja, ben je na de bevalling al ongesteld geweest?
    Ongeldige invoer
  21. Zo ja, wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?
    Ongeldige invoer
  22. Hecht je veel waarde aan het behoud van je menstruatie?(*)
    Ongeldige invoer
  23. Heb je (nog) een kinderwens?(*)
    Ongeldige invoer
  24. Gezondheid en medische behandelingen

  25. Geef je borstvoeding?(*)
    Ongeldige invoer
  26. Bezoek je regelmatig je huisarts i.v.m. je gezondheid?(*)
    Ongeldige invoer
  27. Indien ja, waarom?
    Ongeldige invoer
  28. Bezoek je regelmatig een specialist in het ziekenhuis i.v.m. je gezondheid?(*)
    Ongeldige invoer
  29. Indien ja, waarom?
    Ongeldige invoer
  30. Rook je?(*)
    Ongeldige invoer
  31. Aandoeningen

    Heb je ooit last gehad van of ben je ooit behandeld voor de volgende aandoeningen? Graag toelichten als het van toepassing is.

  32. Hart- en vaatziekte(*)
    Ongeldige invoer
  33. Indien ja, graag toelichten
    Ongeldige invoer
  34. (zwangerschaps)suikerziekte(*)
    Ongeldige invoer
  35. Indien ja, graag toelichten
    Ongeldige invoer
  36. Hoge bloeddruk(*)
    Ongeldige invoer
  37. Indien ja, graag toelichten
    Ongeldige invoer
  38. Trombose(*)
    Ongeldige invoer
  39. Indien ja, graag toelichten
    Ongeldige invoer
  40. Lever-problematiek(*)
    Ongeldige invoer
  41. Indien ja, graag toelichten
    Ongeldige invoer
  42. Migraine(*)
    Ongeldige invoer
  43. Indien ja, graag toelichten
    Ongeldige invoer
  44. Allergie(*)
    Ongeldige invoer
  45. Indien ja, graag toelichten
    Ongeldige invoer
  46. Een geslachtsziekte(*)
    Ongeldige invoer
  47. Indien ja, graag toelichten
    Ongeldige invoer
  48. Vleesbomen of andere gezwellen in je baarmoeder?(*)
    Ongeldige invoer
  49. Indien ja, graag toelichten
    Ongeldige invoer
  50. Extra vragen voor een spiraal

    (Deze vragen zijn alleen nodig om in te vullen als je kiest voor een spiraal)

  51. Heb je ooit een uitstrijkje van je baarmoeder laten maken?
    Ongeldige invoer
  52. Zo ja, in welk jaar?
    Ongeldige invoer
  53. Zo ja, wat was de uitslag?
    Ongeldige invoer
  54. Heb je ooit te maken gehad met nare ervaringen m.b.t. inwendig onderzoek of op seksueel gebied?
    Ongeldige invoer
  55. (*)
    Invalid Input

cooperatieverloskundigen    icoon2    knov