Spoednummer: 06 532 02 915

Intake

Tijdens de intake willen we jou en je partner beter leren kennen. Wij willen jullie daarom vragen ter voorbereiding op het gesprek de onderstaande vragenlijst in te vullen. De vragen gaan over je gezondheid en over ziektes en/of (aangeboren) afwijkingen die eventueel voorkomen bij jezelf, je partner en directe familie. Aan de hand van deze informatie kunnen we beoordelen of er aspecten zijn waar we rekening mee moeten houden tijdens de zwangerschap, de bevalling en/of kraamperiode. Tijdens de intake zullen we de vragenlijst met jullie doornemen. De gegevens worden zorgvuldig behandeld en bewaard. Wij voldoen daarbij aan de geldende wettelijke privacyregelingen.

Intakeformulier
  1. Algemene (NAW)-gegevens

  2. Wat is je naam?(*)
    Ongeldige invoer
  3. Wat is je geboortedatum?(*)

    Ongeldige invoer
  4. Wat is je adres?(*)
    Ongeldige invoer
  5. Wat is je postcode?(*)
    Ongeldige invoer
  6. Wat is je woonplaats?(*)
    Ongeldige invoer
  7. Wat is je telefoonnummer?(*)
    Ongeldige invoer
  8. Wat is je mobiele nummer?(*)
    Ongeldige invoer
  9. Wat is je e-mailadres?(*)
    Ongeldige invoer
  10. Wat is je BSN nummer?(*)
    Ongeldige invoer
  11. Welke zorgverzekering heb je?(*)
    Ongeldige invoer
  12. Wat is het polisnummer?(*)
    Ongeldige invoer
  13. Welke huisarts heb je?(*)
    Ongeldige invoer
  14. Burgerlijke staat?(*)
    Ongeldige invoer
  15. In welk land ben je geboren?(*)
    Ongeldige invoer
  16. In welk land is je moeder geboren?(*)
    Ongeldige invoer
  17. In welk land is je vader geboren?(*)
    Ongeldige invoer
  18. Hoe is je huishouden samengesteld?(*)
    Ongeldige invoer
  19. Wat is de hoogste opleiding die je hebt afgemaakt?(*)
    Ongeldige invoer
  20. Kun je goed (Nederlands) lezen en schrijven?(*)
    Ongeldige invoer
  21. Spreek je goed Nederlands?(*)
    Ongeldige invoer
  22. Heb je een religie?(*)
    Ongeldige invoer
  23. Werk je? (vrijwillig of betaald)(*)
    Ongeldige invoer
  24. Aantal uren werk per week?
    Ongeldige invoer
  25. Wat voor werk doe je?
    Ongeldige invoer
  26. Staand of stressvol werk?(*)
    Ongeldige invoer
  27. Kom je in aanraking met chemische stoffen en/of straling?(*)
    Ongeldige invoer
  28. Werk je met jonge kinderen?
    Ongeldige invoer
  29. Heb je moeilijk aflosbare schulden of zit je in de schuldsanering?(*)
    Ongeldige invoer
  30. Partner (indien van toepassing)

  31. Naam partner:
    Ongeldige invoer
  32. Geboortedatum partner:

    Ongeldige invoer
  33. Hoogst genoten opleiding:
    Ongeldige invoer
  34. Werk je? Zo ja, wat voor werk? Kom je in aanraking met chemische stoffen?
    Ongeldige invoer
  35. In welk land ben je geboren?
    Ongeldige invoer
  36. Heb je kinderen uit een eerdere relatie?
    Ongeldige invoer
  37. Zo ja, zijn de kinderen gezond?
    Ongeldige invoer
  1. Algemene gezondheid en medicatie

  2. Vermeld in je toelichting om welke ziekte het gaat, in welk jaar dit plaats vond, welke behandeling je hebt ondergaan en het wat het resultaat hiervan was.

  3. Wat is je lengte? (cm)(*)
    Ongeldige invoer
  4. Wat was je gewicht voordat je zwanger werd? (kg)(*)
    Ongeldige invoer
  5. Kom je met regelmaat bij de huisarts?(*)
    Ongeldige invoer
  6. Indien ja, waarom?
    Ongeldige invoer
  7. Hoe is je algemene gezondheid?
    Ongeldige invoer
  8. Ben je weleens geopereerd?(*)
    Ongeldige invoer
  9. Indien ja, voor wat en hoe verliep de narcose?
    Ongeldige invoer
  10. Heb je ooit een transfusie van bloed of bloedproducten gehad?(*)
    Ongeldige invoer
  11. Indien ja, waarvoor?
    Ongeldige invoer
  12. Ben je bekend met een medische allergie? (bv. pleisters, latex, jodium, medicatie)(*)
    Ongeldige invoer
  13. Indien ja, welke allergie?
    Ongeldige invoer
  14. Heb je weleens een koortslip?(*)
    Ongeldige invoer
  15. Heb je weleens een blaasontsteking?(*)
    Ongeldige invoer
  16. Heb je weleens een vaginale schimmelinfectie?(*)
    Ongeldige invoer
  17. Heb je weleens een tandvleesontsteking?(*)
    Ongeldige invoer
  18. Slik je foliumzuur of multivitaminen speciaal voor zwangeren?(*)
    Ongeldige invoer
  19. Wanneer je op dit moment nog géén foliumzuur slikt, adviseren wij om direct te starten met dagelijks 0,4/0,5mg foliumzuur.

  20. Wanneer ben je gestart met het slikken van multivitaminen of foliumzuur?(*)
    Ongeldige invoer
  21. Gebruikt je medicijnen?(*)
    Ongeldige invoer
  22. Welke medicijnen gebruik je?
    Ongeldige invoer
  23. Naam van de medicijnen:
    Ongeldige invoer
  24. Heb je een chronische aandoening/ziekte (gehad) waarvoor je naar een arts bent geweest?(*)
    Ongeldige invoer
  25. Toelichting chronische aandoening / ziekte:
    Ongeldige invoer
  26. Heb je weleens een uitstrijkje laten maken? (Bijvoorbeeld voor het bevolkingsonderzoek)(*)
    Ongeldige invoer
  27. Toelichting wanneer en wat was de uitslag?
    Ongeldige invoer
  28. Ben je weleens behandeld voor een seksueel overdraagbare aandoening (SOA)?(*)
    Ongeldige invoer
  29. Welke SOA?
    Ongeldige invoer
  30. Ben je als kind gevaccineerd volgens het reguliere vaccinatieprogramma?(*)
    Ongeldige invoer
  31. Heb je als kind waterpokken doorgemaakt?(*)
    Ongeldige invoer
  32. Ben je de afgelopen 6 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?(*)
    Ongeldige invoer
  33. Werk je beroepsmatig met varkens, kalveren of vleeskuikens?(*)
    Ongeldige invoer
  34. Psychosociale factoren

  35. Wij stellen onderstaande vragen, omdat deze onderwerpen mogelijk van invloed kunnen zijn op de beleving van de zwangerschap, bevalling of de periode hierna. Wij vinden het fijn om hiervan op de hoogte te zijn, zodat we hier rekening mee kunnen houden. Bij de eerste afspraak op de praktijk zullen we dit bespreken en kunnen we kijken hoe we je hierin kunnen ondersteunen en begeleiden.

  36. Heb je weleens gesprekken gehad met een maatschappelijk werker/psycholoog/psychiater?(*)
    Ongeldige invoer
  37. Zo ja, voor welke problematiek?
    Ongeldige invoer
  38. Word je begeleid door een hulpverlenende instantie/stichting, zoals maatschappelijk werk, stichting Mee of Bureau Jeugdzorg?(*)
    Ongeldige invoer
  39. Zo ja, voor welke problematiek?
    Ongeldige invoer
  40. Heb je weleens te maken gehad met nare ervaringen omtrent inwendig onderzoek of op seksueel gebied?(*)
    Ongeldige invoer
  41. Denk je dat dit gevolgen kan hebben voor de zwangerschap, bevalling of de periode hierna?(*)
    Ongeldige invoer
  42. Ben je ooit in aanraking gekomen met huiselijk geweld?(*)
    Ongeldige invoer
  43. Ervaar je voldoende steun uit je omgeving? (familie, vrienden, buren)(*)
    Ongeldige invoer
  44. Ervaar je op dit moment problemen met je partner of je familie?(*)
    Ongeldige invoer
  45. Heb je voldoende financiële middelen om voor een kindje te kunnen gaan zorgen? (*)
    Ongeldige invoer
  46. Leefstijl

  47. Rook je of heb je gerookt?(*)
    Ongeldige invoer
  48. Vul hier het aantal sigaretten per dag in of de datum dat je bent gestopt
    Ongeldige invoer
  49. Drink je alcohol of heb je alcohol gedronken?(*)
    Ongeldige invoer
  50. Heb je de afgelopen 6 maanden drugs gebruikt?(*)
    Ongeldige invoer
  51. Indien je de afgelopen 6 maanden drugs gebruikt hebt, kun je hier toelichten welke soort drugs:
    Ongeldige invoer
  52. Ben je vegetariër of veganist?(*)
    Ongeldige invoer
  53. Volg je een dieet?(*)
    Ongeldige invoer
  54. Indien ja, welke dieet volg je?
    Ongeldige invoer
  1. Anamnese partner en familie

  2. Is je partner gezond?
    Ongeldige invoer
  3. Toelichting op de bovenstaande vraag
    Ongeldige invoer
  4. Rookt je partner?
    Ongeldige invoer
  5. Drinkt je partner alcohol?
    Ongeldige invoer
  6. Gebruikt je partner drugs?
    Ongeldige invoer
  7. Heeft je partner allergieën?
    Ongeldige invoer
  8. Toelichting
    Ongeldige invoer
  9. Gebruikt je partner medicijnen?
    Ongeldige invoer
  10. Is je partner onder behandeling van een psycholoog, psychiater of maatschappelijk werker?
    Ongeldige invoer
  11. Heeft je partner weleens een koortslip? (*)
    Ongeldige invoer
  12. Komen, voor zover bekend, de volgende aandoeningen voor bij jou in de familie? Het gaat hierbij om de vader, moeder, broer(s) en zus(sen) van de zwangere.

  13. Suikerziekte:(*)
    Ongeldige invoer
  14. Toelichting
    Ongeldige invoer
  15. Hoge bloeddruk:(*)
    Ongeldige invoer
  16. Toelichting
    Ongeldige invoer
  17. Schildklieraandoeningen:(*)
    Ongeldige invoer
  18. Toelichting
    Ongeldige invoer
  19. Komen er, voor zover bekend, aangeboren afwijkingen of erfelijke ziektes voor in de familie van jou en de (biologische) vader?(*)
    Ongeldige invoer
    Denk hierbij aan een aangeboren hartafwijking, een open ruggetje, een hazenlip, een klompvoetje, heupdysplasie of andere aangeboren afwijkingen.
  20. Toelichting
    Ongeldige invoer
  21. Komen er psychische problemen in de familie voor? (*)
    Ongeldige invoer
  22. Zijn er mensen in je eerste graad familie (ouders, broers en/of zussen) geboren met heupdysplasie of andere heupafwijkingen?(*)
    Ongeldige invoer
  23. Cyclus anamnese

  24. Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?(*)
    Ongeldige invoer
  25. Was dit een normale menstruatie?(*)
    Ongeldige invoer
  26. Heb je een regelmatige cyclus?(*)
    Ongeldige invoer
  27. Hoeveel dagen duurt je cyclus gemiddeld?(*)
    Ongeldige invoer
  28. Als je hiervoor anticonceptie gebruikte, wat gebruikte je en wanneer ben je hiermee gestopt?
    Ongeldige invoer
  29. Heb je een zwangerschapstest gedaan?(*)
    Ongeldige invoer
  30. Zo ja, wanneer was deze positief?
    Ongeldige invoer
  31. Is de zwangerschap gepland?(*)
    Ongeldige invoer
  32. Is de zwangerschap gewenst?(*)
    Ongeldige invoer
  33. Obstetrische anamnese (indien van toepassing)

  34. Is dit je eerste zwangerschap?
    Ongeldige invoer
  35. Hoeveel kinderen heb je?
    Ongeldige invoer
  36. Heb je kinderen uit een eerdere relatie?
    Ongeldige invoer
  37. Heb je ooit een miskraam gehad?
    Ongeldige invoer
  38. Toelichting (aantal, waren er complicaties?)
    Ongeldige invoer
  39. Heb je ooit een abortus laten doen?
    Ongeldige invoer
  40. Zo ja, wanneer? Waren er complicaties?
    Ongeldige invoer
  41. Is deze zwangerschap spontaan ontstaan?
    Ongeldige invoer
  42. Zo nee, welke vruchtbaarheidsbehandeling kreeg je?
    Ongeldige invoer
  43. Indien je al een kindje(s) hebt, graag de volgende vragen invullen.

  44. Wie heeft de zwangerschap en bevalling begeleidt?
    Ongeldige invoer
  45. Naam en geboortedatum van je kindje(s)
    Ongeldige invoer
  46. Met hoeveel weken zwangerschap ben je bevallen?
    Ongeldige invoer
  47. Waar ben je bevallen?
    Ongeldige invoer
  48. Geboortegewicht van je kindje(s):
    Ongeldige invoer
  49. Waren er bijzonderheden in de zwangerschap of bij de bevalling? (bijv. medicijnen, vacuümpomp, keizersnede, bloedverlies, moeilijkheden geboorte placenta)
    Ongeldige invoer
  50. Overig

  51. Zijn er onderwerpen die wij niet gevraagd hebben of zijn er belangrijke onderwerpen die een rol kunnen spelen in de zwangerschap, bevalling en/of kraamperiode? Zo ja, licht toe.
    Ongeldige invoer
  52. (*)
    Ongeldige invoer
  53. Versturen
  54. E-mailadres partner:
    Ongeldige invoer
  55. Telefoon partner:
    Ongeldige invoer

cooperatieverloskundigen    icoon2    knov